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3月31日，上海市政府批復同意《上海石油化工股份有限公司“6·18”1#乙二醇裝置爆炸事故調查報告》，該事故導致1人死亡，1人受傷，直接經濟損失約971.48萬元。經調查，對上海石化原董事長、現總經理、副總、安全經理等20人進行責任追究。

一、事故經過

2022年6月17日20時，1#乙二醇裝置進行交接班，運行情況正常。運行丙班值班長陳平，精制工段內操（裝置控制室操作員）班長李順杰、外操（裝置控制室外操作員）張月淵、田震、張磊，氧化工段內操班長嚴軍新、外操朱峰、葉鑫等11人當班。

6月18日3時48分左右，田震在精制塔T-450區域巡檢時，聽到“砰”的一聲異響，發現管道P-4507上的換熱器E-453工藝水出口管道彎頭處噴出大量熱蒸汽（約104攝氏度），立刻通過對講機報告給李順杰；李順杰和張月淵趕到現場查找泄漏點，現場彌漫熱蒸汽，無法靠近確認泄漏點位置。

與此同時，1號控制室內嚴軍新發現DCS系統（集散控制系統）內環氧乙烷吸收水流量計FRC312顯示“低低流量”報警，尾氣回收壓縮機C320聯鎖停機，立即向陳平報告，并安排朱峰去檢查流量計FRC312上游的閥門FV312，安排葉鑫去查看廢氣焚燒爐B-1910的運行情況以確認壓縮機C320運行情況。

陳平接報后，在確認閥門FV312正常后，通過調取DCS趨勢圖發現精制塔T-450液位低，懷疑精制塔T-450系統出問題，于是立即安排嚴軍新降低氧化工段（精制塔T-450上游工段）負荷，其通過對講機從李順杰處得知現場無法確定泄漏位置，遂到2號控制室外北側（距離泄漏地點約30米左右位置）查看，發現精制塔T-450周圍全是熱蒸汽，陳平要求現場的2名作業人員撤離，同時要求2號控制室做好1#乙二醇裝置停車的接料工作，后回到1號控制室發出系列指令，繼續指揮現場處置。

DCS記錄顯示，3時48分00秒（為DCS時間，比北京時間快26秒，下同），精制塔T-450塔釜液位迅速下降。3時54分00秒（DCS時間），氧化工段OMS（氧氣混合站）開始降低負荷（乙烯進料流量和氧氣流量下降）。3時56分（DCS時間），精制塔T-450進料流量開始下降。3時58分30秒（DCS時間），塔釜泵G-450A通過現場操作按鈕關停。3時59分00秒（DCS時間），精制塔T-450再沸器E-450的蒸汽流量下降。4時許，精制塔T-450塔釜液位下降至0，側線再沸器E-452至預熱器E-333的流量顯示為0，精制塔T-450塔釜內靈敏板溫度顯示105.13攝氏度。精制塔T-450塔釜出口流量（G-450A進E-453的塔釜液流量）為94.7噸/小時（因塔釜泵G-450A已停運，塔內靜壓將塔釜內環氧乙烷壓出）。4時04分42秒（DCS時間），OMS（氧氣混合站）緊急停車。4時06分00秒（DCS時間），精制塔T-450塔釜出口流量（塔釜泵G-450A進E-453的塔釜液流量）為79.44噸/小時。4時14分35秒（DCS時間），精制塔T-450進料調節閥FV4520關閉，回流泵G-451B因現場可燃氣體報警聯鎖停運。

在現場協助停泵的張磊聞到刺激性異味，感覺喉嚨痛、頭暈，隨即報告陳平。陳平通過對講機要求張磊把精制塔T-450西南側約45米左右的消防炮打開（環氧乙烷與水稀釋比例需達到1:24相對安全），同時要求外操人員立即全部返回1號控制室，準備佩戴空氣呼吸器到現場排查泄漏點。

4時24分35秒，精制塔T-450區域發生閃爆起火。陳平清點人數，并指令1號控制室人員撤離到2號抗爆控制室。4時28分30秒，精制塔T-450發生爆炸（塔釜內環氧乙烷存量約50噸），爆炸產生的飛濺物引發衛五北路管廊（見圖5中1#位置）、金一路管廊（見圖5中2#位置）、儲運部汽油罐T-134罐頂部（見圖5中3#位置）、烯烴部B節點管廊（見圖5中4#位置）管道共4處著火。爆炸導致乙二醇裝置界區外衛六路西側管架上的氮氣管道（DN80）脫落，在該處車內休息的上海魯重建筑裝飾工程有限公司（以下簡稱魯重公司）駕駛員魏中海（圖5中5#位置）撤離過程中被脫落的氮氣管道砸傷，經搶救無效死亡。乙二醇裝置操作工葉鑫在撤離過程中受傷。

二(er)、人員傷亡和(he)直接經濟損失

（一）人(ren)員傷亡情況(kuang)

事故造成1人死亡，1人重傷。

1.魏中海，男，48歲，2022年2月與魯重公司簽訂勞動合同，從事貨物運輸工作，在事故中死亡。

2.葉鑫，男，32歲，上海石化公司化工部外操，從事乙二醇操作工作，在事故中重傷。

（二）直接經濟損(sun)失情況

事故直接經濟損失為971.48萬元。其中，上海華益會計師事務所出具的審核報告（華審字[2022]第126號）認定，該起事故造成物料和相關設備損失為849.52萬元。事故善后及醫療費用為121.96萬元。

三、事故(gu)原(yuan)因

（一）直接原(yuan)因

環氧乙烷精制塔T-450塔釜至再吸收塔T-320的管道P-4507由北向南第三夾具處發生斷裂，管道內工藝水（約104攝氏度）大量泄漏，導致塔釜內溶液漏空（約68.37噸）后，環氧乙烷落到塔釜底部，沿管道P-4507斷口處泄漏至大氣中，遇點火源起火爆炸。大火導致塔內環氧乙烷發生自分解反應，造成環氧乙烷精制塔爆炸。

（二）間接原因

1.安全生產主體責任不落實

上(shang)海石化(hua)公司未(wei)(wei)牢固樹立安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)發展理念，沒有處理好(hao)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)與(yu)經濟效(xiao)(xiao)益之間的(de)關系，重效(xiao)(xiao)益，輕安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)，未(wei)(wei)能落實(shi)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)主體責任，未(wei)(wei)能有效(xiao)(xiao)督(du)(du)促從業(ye)人員(yuan)嚴格執行本單(dan)(dan)位的(de)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)規章(zhang)制(zhi)度及(ji)操(cao)作(zuo)規程(cheng)；單(dan)(dan)位主要負責人安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)履職不力(li)，未(wei)(wei)有效(xiao)(xiao)督(du)(du)促、檢(jian)查(cha)本單(dan)(dan)位安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)生(sheng)產(chan)工作(zuo)，及(ji)時消除生(sheng)產(chan)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)事(shi)故隱(yin)(yin)患(huan)；公司相關部門(men)檢(jian)查(cha)監督(du)(du)不夠(gou)，未(wei)(wei)對違反制(zhi)度情況進行有效(xiao)(xiao)監管；相關從業(ye)人員(yuan)未(wei)(wei)嚴格落實(shi)崗位安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)職責，消除生(sheng)產(chan)安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)事(shi)故隱(yin)(yin)患(huan)不徹底，安(an)全(quan)(quan)(quan)(quan)意識淡薄(bo)。

2.安全風險辨識不到位

上海石化公司開展的企業老舊裝置安全風險專項評估不到位，未辨識出環氧乙烷精制塔T-450系統循環工藝水管道泄漏、塔釜溶液漏空后，環氧乙烷泄漏的爆炸風險；未評估出管道P-4507堵漏打夾具部位突發泄漏引發的后果；未分析氯離子對不銹鋼管道焊縫造成的應力腐蝕影響；未組織分析泄漏重復發生的原因，并制定相應的防范措施。

3.設備完整性管理不規范

未嚴格執行上海石化公司《設備、管道帶壓堵漏技術管理規定》，“實施帶壓堵漏的每條管道泄漏點一般不得超過二處”，在不到3米長的受壓管道上采用打夾具的方式進行了4處帶壓堵漏；對管道泄漏部位臨時應急處理后，未及時對管道進行修復；未按照上海石化公司《上海石化變更管理辦法》，對管道P-4507的4處泄漏部位進行帶壓堵漏作業實施變更管理。

4.廠區封閉化管理存在漏洞

魯重公司貨車司機17日下午進場配送貨物，作業結束將車停在廠區內，在車上休息。撤離時，被掉落管道砸中死亡。

四、事(shi)故責任(ren)(ren)的認定以(yi)及(ji)對事(shi)故責任(ren)(ren)者的處理建(jian)議

（一）對(dui)事(shi)故責(ze)任者的認定及處理建議(yi)

1.顧清，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置設備運行管理組組長。違規在管道P-4507上實施3處以上帶壓堵漏作業，管道“帶病”運行直至斷裂；違規補簽《設備變更申請審批表》；未組織分析管道重復泄漏原因并采取有效措施。對事故發生負有直接責任，建議移交司法機關處理。

2.吳海君，中共黨員，時任上海石化公司黨委書記、董事長，安全生產第一責任人。安全生產履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。建議市應急局依據相關法律法規對其給予行政處罰。

3.管澤民，中共黨員，上海石化公司總經理。安全生產履職不力，未認真吸取事故教訓，有效督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

4.金強，中共黨員，上海石化公司副總經理，分管公司設備動力管理工作。安全生產履職不力，未能及時消除生產安全事故隱患，對公司化工部違反安全生產管理規定失管失察。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

5.金文敏，中共黨員，時任上海石化公司副總經理，分管公司工藝管理、安全生產工作。督促隱患治理不力，對化工部違反安全生產管理規定失管失察。對事故發生負有領導責任，建議給予記過處分。

6.劉祥春，中共黨員，上海石化公司副總工程師、設備動力部總經理。履行崗位職責不到位，隱患排查治理工作不力，對化工部乙二醇聯合裝置違規帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任，建議給予記大過處分。

7.張利軍，中共黨員，上海石化公司生產部副總經理（主持工作）。對化工部乙二醇聯合裝置生產運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發生負有責任，建議給予記大過處分。

8.李衛東，中共黨員，上海石化公司安全環保部總經理。吸取事故教訓不到位，未有效推動HSE管理體系在基層落實落地，對化工部乙二醇聯合裝置多次違規實施帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任，建議給予記過處分。

9.周銘，中共黨員，上海石化公司化工部總經理。安全生產履職不力，對裝置安全風險辨識不充分，對老舊裝置風險排查組織不力，隱患排查治理不徹底，對化工部乙二醇聯合裝置多次違規實施帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。

10.盛立新，上海石化公司化工部黨委書記、副總經理。履行安全生產“黨政同責、一崗雙責”不力，開展安全生產教育監督不到位，落實HSE體系考核不嚴格。對事故發生負有責任，建議給予記大過處分。

11.劉方軍，中共黨員，上海石化公司化工部副總經理。對制度執行監管不力，對化工部乙二醇聯合裝置多次違規實施帶壓堵漏失管，對管道重復泄漏問題不重視。對事故發生負有責任，建議給予撤職處分。

12.蔣偉兵，中共黨員，上海石化公司化工部副總經理。督促落實安全生產責任不到位，對化工部乙二醇聯合裝置生產運行安全風險辨識、隱患排查督促檢查不力。對事故發生負有責任，建議給予記過處分。

13.陳葉，中共黨員，上海石化公司化工部安全總監兼安全管理科科長。對乙二醇聯合裝置管道泄漏隱患管理不到位，對環氧乙烷精制塔T-450系統安全風險辨識不足，隱患排查治理不徹底，對裝置多次違規實施帶壓堵漏失管。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。

14.王建英，中共黨員，上海石化公司化工部設備科科長。未正確履行設備管理職責，對制度執行監管不力，未有效督促帶壓堵漏制度的宣貫培訓，對乙二醇聯合裝置管道帶壓堵漏未實施變更管理，對管道泄漏部位臨時應急處理后未及時組織對管道進行修復。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。

15.周崎，中共黨員，上海石化公司化工部生產技術科科長。對環氧乙烷精制塔T-450系統工藝安全風險辨識不足，隱患排查不徹底。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。

16.黃震，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置主任。安全生產履職不力，未有效落實安全生產管理制度，監督檢查不到位，對環氧乙烷精制塔T-450系統安全風險辨識不足，隱患排查不徹底，對多次違規實施帶壓堵漏視而不見，對裝置管道多次泄漏未組織原因分析并采取有效解決措施。對事故發生負有責任，建議給予撤職處分。

17.范順君，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置黨支部書記、副主任。履行裝置安全生產“黨政同責、一崗雙責”不到位，組織學習安全生產管理制度不到位，未吸取事故教訓，未指出并制止裝置在P4507管道違規實施帶壓堵漏，對環氧乙烷精制塔T450系統安全風險識別不足。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。

18.鐘祥烽，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置設備副主任。違反崗位職責和企業規章制度，違規審批裝置管道P-4507帶壓堵漏方案，導致管道“帶病”運行直至斷裂，執行變更管理規定不到位，對管道重復泄漏問題不重視，未組織分析原因并采取有效措施。對事故發生負有責任，建議給予降級處分。

19.張海濤，中共黨員，上海石化公司化工部乙二醇聯合裝置生產副主任。履行崗位職責不到位，違規審批裝置管道P-4507帶壓堵漏作業許可證、作業任務書，對環氧乙烷精制塔T-450系統安全風險辨識不足，未組織分析解決裝置工藝波動問題。對事故發生負有責任，建議給予記大過處分。

20.陳俊，中共黨員，上海石化公司行政事務中心治安防范科副科長（主持工作）。未落實企業安全管理規定，對臨時入廠車輛違規停放監督檢查不到位，建議給予警告處分。

上(shang)(shang)海石化公司及其(qi)上(shang)(shang)級公司對上(shang)(shang)述人員及其(qi)他相(xiang)關責任人員依據企業管理(li)規定給予處理(li)，處理(li)結果報市應急局。

（二）對事故責任單位(wei)的認定及處理意見

上(shang)海石化(hua)公司未嚴格(ge)落實(shi)安全(quan)(quan)生(sheng)產法(fa)律(lv)法(fa)規(gui)和相關文件(jian)要求，未能深(shen)刻吸取事故(gu)教訓(xun)，有(you)效開展風險(xian)辨識和采取管控措(cuo)施，及(ji)時發現并(bing)消除事故(gu)隱患，有(you)效督(du)促從業人員嚴格(ge)執行本單位(wei)的安全(quan)(quan)生(sheng)產規(gui)章制度(du)及(ji)操(cao)作規(gui)程。

建(jian)議市應急局(ju)依(yi)據相關法律法規對(dui)上(shang)海石化公司(si)給予行政處罰。建(jian)議市應急局(ju)、市經(jing)濟信(xin)息化委、市市場監管局(ju)對(dui)上(shang)海石化公司(si)進行安全生產約(yue)見警示談話，并出(chu)具《事故預防建(jian)議書》。